O Ś W I A D C Z E N I E

o sytuacji rodzinnej i materialnej kandydata

do stypendium Kopernikańskiego Funduszu Stypendialnego

1. Imię i nazwisko kandydata	……………………

2. Rodzina moja składa się z niżej wymienionych osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowymx:

Lp.	Imię	Nazwisko	Stopień pokrewieństwa	Wiek	Szkoła/Miejsce pracy
1.					
2.					
3.					
4.					
5.					
6.					
7.					
8.					

Źródła dochodu (brutto) w rodzinie w w czerwcu 2025 r. udokumentowane odpowiednimi orzeczeniami lub zaświadczeniami, xx stanowią:

wynagrodzenia za pracę wraz z zasiłkami rodzinnymi	zł,

emerytury, renty inwalidzkie i rodzinne	zł,

stałe zasiłki z pomocy społecznej	zł,

alimenty i świadczenia z funduszu alimentacyjnego	zł,

zasiłek dla bezrobotnych wraz z zasiłkami rodzinnymi	zł,

dochody z gospodarstwa rolnego	zł,

dochody z prowadzenia działalności gospodarczej	zł,

inne dochody	zł,

Razem dochód brutto	zł.

IV. Średni dochód miesięczny (brutto) na 1 osobę w rodzinie wynosi xxx	zł.

Świadomy odpowiedzialności karnej, w przypadku podania nieprawdziwych danych oświadczam, że przedstawione dane są zgodne ze stanem faktycznym.

…………………………………………., dnia………………………….

…………………………………………………………………………..

Podpis kandydata

x Rodzina - osoby spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku wspólnie zamieszkujące i gospodarujące

xx Wykaz dokumentów do ustalenia średniego dochodu miesięcznego na 1 osobę w rodzinie:

zaświadczenie pracodawcy o wysokości wynagrodzenia z tytułu zatrudnienia, zawierające informacje o wysokości potrąconej zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie zdrowotne, składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe w części finansowanej przez ubezpieczonego oraz składki na ubezpieczenie chorobowe,

zaświadczenie o wysokości wynagrodzenia uzyskiwanego na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia, umowy o dzieło albo w okresie członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej lub spółdzielni kółek rolniczych (usług rolniczych), zawierające informacje o wysokości potrącanej zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie zdrowotne, składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe w części finansowanej przez ubezpieczonego oraz składki na ubezpieczenie chorobowe,

dowód otrzymania renty lub emerytury, zasiłku lub świadczenia przedemerytalnego,

dowód otrzymania alimentów,

zaświadczenie o otrzymywaniu stałego zasiłku z pomocy społecznej,

orzeczenie z gminy o otrzymywaniu dodatku mieszkaniowego,

decyzja starosty o uznaniu lub odmowie uznania za osobę bezrobotną, utracie statusu osoby bezrobotnej, o przyznaniu, odmowie przyznania, wstrzymaniu, wznowieniu wypłaty oraz utracie lub pozbawienia prawa do zasiłku dla bezrobotnych, dodatku szkoleniowego, stypendium, dodatku aktywizacyjnego albo zaświadczenia o pozostawaniu w ewidencji bezrobotnych i innych osób poszukujących pracy,

zaświadczenie urzędu gminy o powierzchni gospodarstwa rolnego w ha. przeliczeniowych, przyjmuje się dochód miesięczny z 1 ha przeliczeniowego zgodnie z przepisami ustawy o świadczeniach rodzinnych.

9.	zaświadczenie o wysokości dochodu osiąganego z prowadzonej działalności gospodarczej, zawierające informacje o wysokości potrącanej zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie zdrowotne, składek na ubezpieczenia: emerytalne, rentowe i chorobowe.

xxx Dochód na osobę w rodzinie (brutto) – oznacza dochód rodziny (brutto) podzielony przez liczbę osób w tej rodzinie.

Bartek

2021-07-22T09:18:00