O Ś W I A D C Z E N I E
o sytuacji rodzinnej i materialnej kandydata
do stypendium Kopernikańskiego Funduszu Stypendialnego
1. Imię i nazwisko kandydata	……………………
2. Rodzina moja składa się z niżej wymienionych osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowymx:

Lp.	Imię	Nazwisko	Stopień pokrewieństwa	Wiek	Szkoła/Miejsce pracy	
1.	

2.	

3.	

4.	

5.	

6.	

7.	

8.	

1.	 Źródła dochodu (brutto) w rodzinie w czerwcu 2021 r. udokumentowane odpowiednimi orzeczeniami lub zaświadczeniami, xx stanowią:
1.	wynagrodzenia za pracę wraz z zasiłkami rodzinnymi	zł,
2.	emerytury, renty inwalidzkie i rodzinne	zł,
3.	stałe zasiłki z pomocy społecznej	zł,
4.	alimenty i świadczenia z funduszu alimentacyjnego	zł,
5.	zasiłek dla bezrobotnych wraz z zasiłkami rodzinnymi	zł,
6.	dochody z gospodarstwa rolnego	zł,
7.	dochody z prowadzenia działalności gospodarczej	zł,
8.	inne dochody	zł,
Razem dochód brutto	zł.
IV. Średni dochód miesięczny (brutto) na 1 osobę w rodzinie wynosi xxx	zł.

Świadomy odpowiedzialności karnej, w przypadku podania nieprawdziwych danych oświadczam, że przedstawione dane są zgodne ze stanem faktycznym.

…………………………………………., dnia………………………….

	…………………………………………………………………………..
Podpis kandydata

x Rodzina - osoby spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku wspólnie zamieszkujące i gospodarujące

xx Wykaz dokumentów do ustalenia średniego dochodu miesięcznego na 1 osobę w rodzinie:
1.	zaświadczenie pracodawcy o wysokości wynagrodzenia z tytułu zatrudnienia, zawierające informacje o wysokości potrąconej zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie zdrowotne, składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe w części finansowanej przez ubezpieczonego oraz składki na ubezpieczenie chorobowe,
2.	zaświadczenie o wysokości wynagrodzenia uzyskiwanego na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia, umowy o dzieło albo w okresie członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej lub spółdzielni kółek rolniczych (usług rolniczych), zawierające informacje o wysokości potrącanej zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie zdrowotne, składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe w części finansowanej przez ubezpieczonego oraz składki na ubezpieczenie chorobowe,
3.	dowód otrzymania renty lub emerytury, zasiłku lub świadczenia przedemerytalnego,
4.	dowód otrzymania alimentów,
5.	zaświadczenie o otrzymywaniu stałego zasiłku z pomocy społecznej,
6.	orzeczenie z gminy o otrzymywaniu dodatku mieszkaniowego,
7.	decyzja starosty o uznaniu lub odmowie uznania za osobę bezrobotną, utracie statusu osoby bezrobotnej, o przyznaniu, odmowie przyznania, wstrzymaniu, wznowieniu wypłaty oraz utracie lub pozbawienia prawa do zasiłku dla bezrobotnych, dodatku szkoleniowego, stypendium, dodatku aktywizacyjnego albo zaświadczenia o pozostawaniu w ewidencji bezrobotnych i innych osób poszukujących pracy,
8.	zaświadczenie urzędu gminy o powierzchni gospodarstwa rolnego w ha. przeliczeniowych, przyjmuje się dochód miesięczny z 1 ha przeliczeniowego zgodnie z przepisami ustawy o świadczeniach rodzinnych.
9.	zaświadczenie o wysokości dochodu osiąganego z prowadzonej działalności gospodarczej, zawierające informacje o wysokości potrącanej zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie zdrowotne, składek na ubezpieczenia: emerytalne, rentowe i chorobowe.

xxx Dochód na osobę w rodzinie (brutto) – oznacza dochód rodziny (brutto) podzielony przez liczbę osób w tej rodzinie.