WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM
KOPERNIKAŃSKIEGO FUNDUSZU STYPENDIALNEGO

1. Informacje o szkole wyższej, w której student/studentka podejmie naukę
Nazwa uczelni	
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Adres uczelni: ulica	nr budynku	...... kod pocztowy	
Miejscowość	województwo	
Telefon, fax	
Kierunek studiów	.
…………………………………………………………………………………………………………

2. Dane osoby ubiegającej się o stypendium
Imię i Nazwisko	
Data i miejsce urodzenia 	
Imiona rodziców	
Adres zameldowania:
Ulica	……. Nr domu...............................................
Miejscowość …………………………………………………………………………………………..  
Kod pocztowy………………………… Poczta…………….. ……………...…………………..…...
Powiat		Województwo ……………………………………………………
Tel. 	…………………………………………………………………..… 
Adres mailowy ……………………………………………………………………………………..…

3. Sytuacja rodzinna i materialna studenta/ki
•	liczba osób w rodzinie	
•	średni dochód na osobę w rodzinie (według załączonego oświadczenia o sytuacji 
rodzinnej i materialnej) wynosi	

4. Liczba punktów uzyskanych na egzaminie maturalnym (algorytm)  ……………………….	
Oświadczam, że zapoznałem/łam się z regulaminem i zobowiązuję się do przestrzegania jego postanowień.

Wyrażam dobrowolną zgodę na przetwarzanie powyższych danych osobowych przez Stowarzyszenie Absolwentów I Liceum Ogólnokształcącego im. Mikołaja Kopernika w Krośnie.

………………………………………………..
Imię i nazwisko kandydata

………………………………………..............
Miejscowość i data

………………………………………………………………………………
Podpis kandydata

Do wniosku należy dołączyć:
a)	 oświadczenie o sytuacji rodzinnej i materialnej studenta wraz z załącznikami;
b)	 kopia świadectwa dojrzałości;
c)	 zaświadczenie o przyjęciu na studia;
d)	zaświadczenia o zaangażowaniu społecznym (warunkowo).